Geçmişten Günümüze Hirudoterapi

Berrin Okka *

*Doç. Dr., Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı, Konya, Türkiye

Özet

Sülükle tedavi anlamına gelen hirudoterapi yönteminin bundan 2500 yıl öncesinde antik Mısır’da kan alma yöntemi olarak kullanıldığı bilinmektedir. Roma döneminde Galen (M.S. 130-201) insan vücudundaki dört sıvının (kan, flegmon, sarı ve kara safra) dengesizliğinde kan almanın gerekli olduğuna inanarak sülük kullanmıştır. İbn-i Sina’nın da uyguladığı bir yöntem olarak sülük tedavisi Ortaçağ döneminde de çok popüler olmuştur. İbn-i Sîna (M.S. 980-1037) El Kanun Fi’t-Tıbb adlı eserinde sülük tedavisi ve uygulama yöntemleri ile ilgili detaylı bilgiler vermiştir. Hirudoterapi, 1800’lü yıllarda Fransız doktorlar tarafından birçok hastalığın tedavisi için kullanılmıştır. Son yıllarda ise tıbbi sülükler plastik cerrahlar tarafından kullanılmaktadır. Özellikle transplantasyon cerrahisinde venöz konjesyonu azaltmak için sülük kullanılmaktadır. Sülükler kan emerken vücuda salgıladıkları sıvı özellikle hirudin, calin, hyalürinidaz ve histamin benzeri vazodilatör maddeleri içerir. Bu maddeler kanın pıhtılaşmasını engelleyici antikoagülan özelliğe, ağrı kesici, kas gevşetici, bağışıklık sistemini düzenleyici etkiye sahip oldukları kabul edilmektedir. Çalışmamızın amacı, antik dönemlerden günümüze sülükle tedavinin tarihini araştırmaktır.

Anahtar Kelimeler: Sülük tedavisi, hirudoterapi, kan alma

Eur J Basic Med Sci 2013;3(3): 61-65
Alıntı: Okka B. Hirudotherapy from Past to Present. Eur J Basic Med Sci. 2013;3(3):61-5. https://doi.org/10.21601/ejbms/9204
Alındı: 28-10-2013
Kabul Tarihi: 29-10-2013
European Journal of Basic Medical Sciences

Giriş

Kan alma, Mezopotamya, Mısır, Yunan, Greko-Romen ve Bizans tıbbında en eski ve yaygın tedavi yöntemlerinden biriydi. Bu amaçla kullanılan yöntemler hacamat, ven kesisi (veneseksiyon) ve sülük uygulamasıydı. Her yöntem, alınması gereken yeterli kan miktarına ve etkilenen belirli önemli organlara bağlı olarak farklı durumlarda kullanılıyordu (1). Sülük tedavisi antik çağlardan beri birçok hastalığın tedavisinde kullanılmıştır. Sülük, Anglo-Sakson dilinde “hekim” anlamına gelen “laece” kelimesinden türemiştir (2,3). Latincede sülük tedavisi olarak adlandırılan “Hirudoterapi”, hekimler tarafından çağlar boyunca kullanılan bir tedavi yöntemidir. Sülüklerin tıbbi amaçlarla ilk kullanımı bir Mısır mezarının duvar resimlerinde görülmektedir (MÖ 1567-1308). Tıbbi kullanımlarına ilişkin ilk yazılı kayıt, Kolofonlu Nikandros’un (MÖ 200-130) “Alexipharmaca” adlı tıbbi şiirine atfedilmiştir (2). Sülüklerin terapötik kullanımı ayrıca MÖ 50 yılında Asklepiades’in öğrencisi Laodikealı Themison tarafından da bildirilmiştir (4). Hekim Plinius (MS 23-79), insan vücudundan fazla kanın uzaklaştırılmasıyla kişiye rahatlama sağladığını belirtir ve ayrıca sülük uygulama yöntemlerini gösterir (5,6).

Roma döneminde (MS 130-201) Galen, sülüklerin kullanımını, uygulama yöntemlerini, sülüğün vücuttan çıkarılmasını ve sülük kanı emdikten sonra yarada oluşabilecek kanamaların tedavisini belirtmiştir. Galen’in geliştirdiği hümoral teoriye göre, insan vücudu dört sıvı içerir: kan, balgam, sarı safra ve kara safra. Bu sıvıların dengesindeki değişikliklerin hastalıklara neden olduğunu ve sülüklerin fazla kanı emerek dengenin yeniden sağlanmasını temin ettiğini belirtmiştir (7). Aynı yüzyılda başka bir hekim olan Menemakhos sülük tedavisi kullanmıştır. 4. yüzyılda bir hekim olan Oribasius, sülük tedavisi uygulamıştır. Oribasius, Aeginalı Pavlus ve Amidli Aëtius eserlerinde cerrah Antylus’un da sülük tedavisi uyguladığını bildirmiştir (1, 8). Tralleslı İskender (MS 525-605), bazı işitme kayıplarında ve “melankoli” tedavisinde sülük uygulamasını önermiştir. Antik çağda, melankolinin beyinde veya tüm kan akışında kara safra (sevda) birikimi sonucu geliştiğine inandıkları için bu tedaviyi önermişlerdir (1). MS 6. yüzyılda Amidli Aëtius, gözün derin katmanlarında ülser gelişimi nedeniyle gözün irisi etrafında bir halka oluşturan ve “onchia” adını verdiği göz hastalığı için sülük uygulamasından bahsetmiştir. Aëtius ayrıca vücut sıvılarının dengesizliği, özellikle kan dengesizliğinin neden olduğu “katarsis” adı verilen rahatsızlık için de sülük kullanımını önermiştir (9). 7. yüzyılda Aeginalı Pavlus, birçok hastalığın tedavisinde sülük uygulamasından bahsetmiştir. Özellikle “sefali” (Eng. cephalea) adını verdiği baş ağrıları ve “amorozis” (Eng. amaurozis) ve “oftalmi” (Eng. ophthalmy) olarak bilinen göz rahatsızlıkları ile boğazın iltihaplı hastalığı için sülük uygulamasından faydalanmıştır (10).

İbn-i Sina (MS 980-1037) İslam Tıbbı’nda öncü bir hekimdir ve ünlü kitabı “Kanun” 18. yüzyılda Tokatlı Mustafa Efendi tarafından Osmanlı Türkçesine çevrilmiştir. Bu çevirinin el yazmaları şu yerlerde kopya halinde bulunmaktadır: Topkapı Sarayı (III. Ahmet 1903); Süleymaniye Kütüphanesi (Hamidiye 1015) ve Ragıp Paşa Kütüphanesi (1335) (11). Bu kitapta bahsettiği şeylerden biri, sülük tedavisinin uygulandığı hastalıklar ve uygulama yöntemleridir. İbn-i Sina’ya (Avicenna) göre sülük uygulaması, vücudun derin kısımlarından kanı çıkarmada hacamattan daha faydalıdır (11,12). Ebu’l Kasım Zehravi (MS 936-1013), “Kitab-ul Tasrif” adlı kitabında hacamat, kan alma ve sülük uygulamasının tıbbi amaçlarla kullanılabileceğini açıklamıştır. Sülükler, hacamatın uygulanamadığı göz, dudak, burun ve diş eti gibi belirli bölgelere uygulanabilir (13). 17. ve 18. yüzyıllarda fazla kanın uzaklaştırılması yaygın olarak kullanılan bir yöntem olduğundan, sülük tedavisi de geniş çapta kullanılmıştır. Tıbbi kan alma için kullanılmış ve guttan baş ağrılarına kadar çeşitli hastalıkları iyileştirdiğine inanılmıştır (14). Napolyon’un ordu birliklerinde cerrah Broussais (1772-1838), vücuttaki herhangi bir kan birikiminin iltihaplanmaya ve iltihaplanmanın hastalıklara neden olduğuna inandığı için vücuttan kan uzaklaştırılmasını veya sülük tedavisini önermiştir (15,16). Hatta Fransız hekimler hastanelere kabul edilen hastalar için muayeneye gerek duymadan sülük tedavisi reçete etmişlerdir. Sülük tedavisi hastalığın teşhisi, bu tedavinin başlangıç yaşı, yan etkileri ve hastanın sağlık durumu dikkate alınmadan uygulanmıştır. Aynı dönemde, Avrupa ülkelerinde popüler bir tedavi yöntemi olarak kabul edildiğinden, İngiltere ve Rusya’da beyin dokusunun iltihaplı hastalıkları, karaciğer ve böbrek hastalıkları, belirli oftalmolojik hastalıklar, burun kanaması, romatizma, tüberküloz, epilepsi ve cinsel yolla bulaşan hastalıkların tedavisi için kullanılmıştır (17). O dönemde Avrupa’da sülük kıtlığı bildirilmiştir (14). Osmanlı döneminde hekimler tarafından sülük tedavisinin kullanıldığı bilinmektedir ve özellikle 18. yüzyılda çok sayıda yazılı eser mevcuttur (18). Şerefeddin Sabuncuoğlu ünlü bir Osmanlı cerrahı ve hekimiydi. “Cerrahiyyetü’l-Haniyye” (İmparatorluk Cerrahisi) adlı, Türkçe yazılmış ilk resimli cerrahi atlasın yazarıydı. Sülük tedavisi bu kitapta anlatılmıştır (19). Şanizade Mehmet Ataullah Efendi (1771-1826), “Mi’yaru’l Etibba” adlı eserinde, çocuklarda diş çıkarma sırasında gelişen ateş tedavisi için kulak arkasına sülük tedavisini önermiştir (20). 19. yüzyılın sonunda, deneysel yöntemlere yönelimle birlikte bu yöntemin uygulanması güncelliğini yitirmiş oldu ve niteliksiz kişiler tarafından da uygulandığı için şarlatanlık olarak görüldü (21).

1884’te Doktor John B. Haycraft, sülüklerin tükürüğünde bulduğu saf antikoagülan maddeyi Latince “Hirudo”dan “Hirudin” olarak adlandırdı (22). 20. yüzyılın ikinci yarısından itibaren, hekimler özellikle mikro cerrahlar sülüğün yeniden kullanımını desteklemişlerdir. Erken dönemde sülük kullanımıyla ilgili gözleme dayalı çalışmalarda, venöz konjesyon gelişen dokularda belirgin bir iyileşme olduğu gözlemlenmiştir. Hakemli kanıtlar, venöz konjesyonlu flebin erken dönemde sülük uygulamasıyla iyileştiğini öne sürmüştür (23,24).

Sülüklerin Özellikleri

Sülükler, helmintlerin Annelida şubesinin Hirudinea sınıfındadır. 650’den fazla bilinen tür vardır. En popüler tıbbi sülüklerden biri olan Hirudo medicinalis, tatlı sularda yaşayabilir ve uzunluğu yaklaşık 10 cm’dir. Sülüklerin anatomisi incelendiğinde, vücutlarının sabit sayıda, 34 segmentten oluştuğu ve vücut şekillerinin dorso-ventral yassı olduğu görülebilir. Hirudo medicinalis’in iki vantuzu (emici) vardır: biri başın ön tarafında, diğeri arka uçta bulunur. Ağız ön emicide bulunur ve ısırmak için iyi tasarlanmış dişlere sahip üç çenesi vardır. Sülük kendi ağırlığının neredeyse on katı kadar kan alabilir (17,25). Sülük tükürüğünün maddesi terapötik salgılardan oluşur. Sülükler kanı emerken vücuda biyoaktif maddeler salgılar. Bu maddelerden biri, 9000 molekül ağırlığında bir polipeptit molekülü olan ve 65 amino asitten oluşan Hirudin’dir. Antikoagülan özelliğe sahip Hirudin, “Heparin” olarak kullanılabilir. Trombin ile bir enzim inhibitör kompleksi oluşturur, böylece fibrinojenin fibrine dönüşümünü önler (12).

Hirudin’in aktivasyonu için Heparin’den farklı olarak Antitrombin III gerekmez ve pıhtılaşma sırasında salgılanan Trombosit faktör-4 tarafından inaktive edilmez. Hirudin, Trombin dışında pıhtılaşma proteinleri ile etkileşime girmez. Ayrıca hemoliz ve iç organ kanaması riski yoktur. Tükürük bezleri tarafından salgılanan diğer enzimler: vazodilatatör ajanlar, antikoagülan maddenin yara etrafına yayılmasına izin veren difüzyondan sorumlu hiyalüronidaz, antienflamatuar etkili proteaz inhibitörü bdellin, antienflamatuar ve antioksidan etkili eglin, deri dokusunda elastaz aktivitesini sınırlayan anti-elastaz, kan pıhtılarının çözülmesinde rol oynayan destabilaz, Calin gibi trombosit agregasyonunu inhibe eden maddeler (14,17). Sülük tükürük bezi salgıları aynı zamanda lokal anestezik özelliğindedir (26).

Sülük Tedavisinin Uygulanması

Sülüğün yapışabilmesi için uygulama alanı su ile iyice temizlenmelidir. İstenilen bölgeye şekerli su veya süt dökülebilir veya enjektörün ucu veya lanset ile küçük bir çizik oluşturulabilir. Forseps yardımıyla sülük kavanozdan çıkarılıp istenen bölgeye yerleştirilebilir. Sülük genellikle 15 ila 20 dakikada doyar. Uzun bir süreye rağmen yapışan sülükler ayrılmadığında, onları çekmek son derece tehlikeli olabilir. Sülüğün dişleri ısırdığı yerde kalabilir ve enfeksiyona neden olabilir. Alkol veya tuzlu suya batırılmış pamuk veya bez yardımıyla sülük konakçıdan çıkarılabilir. Sulu kupa uygulamasıyla toksinler uzaklaştırılabilir (12). Doymuş sülük %70 alkol solüsyonuna konularak öldürülebilir. Bir hasta için kullanılan sülükler başka bir hasta için tekrar uygulanmamalıdır (27).

Sülük Tedavisinin Uygulama Alanları

Sülükler, antik çağlardan beri, fazla kanın emildiği inancına dayalı olarak çeşitli hastalıkların tedavisinde kullanılmıştır. Modern tıpta sülükler, mikrovasküler reimplantasyon ve rekonstrüktif cerrahinin yanı sıra ortopedi ve travmatolojide kullanılmaktadır (28). Sülük tedavisi ayrıca bacaklarda derin ven tıkanıklığı, periferik arteriyel tıkanıklık, varis ve hemoroid gibi dolaşım sistemi hastalıkları için de kullanılmaktadır. Başta egzama ve sedef hastalığı olmak üzere bazı cilt hastalıkları, yanık vakaları, iyileşmeyen yaralar ve bazı ameliyat izleri için de uygulanır. Plastik ve rekonstrüktif cerrahinin serbest flep uygulamalarında, ameliyat sonrası venöz problemler özellikle arteriyel problemlere kıyasla daha sıktır. Sülük, cerrahi bölgelerde venöz yetersizlik sonucu kazalarda kopan kulak, dudak, burun ucu, parmaklar ve saçlı derinin yeniden dikilmesi sonrası lokal dolaşımı sürdürmek için birçok ülkede kullanılmaktadır. Travma, iltihaplanma ve hematomun neden olduğu çeşitli şişlikler gibi ağrılı durumların tedavisinde olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Sülük tedavisi periodontal alveoler bölge ve diş apselerinin drenajı için uygulanmaktadır. Kulak, burun ve boğaz ile ilgili Meniere hastalığı ve tinnitus konusunda deneyler yapılmıştır (29-33).

Sülük Tedavisinin Komplikasyonları

Sülük tedavisi sonrası en sık görülen komplikasyon kanama süresinin uzamasıdır. Bu durumda tedavi için topikal trombin ve basınç uygulanır. Buna ek olarak, sülük tükürüğüne karşı alerjik reaksiyonlar ve bazı bakteriyel enfeksiyonlar da oluşabilir (2). Basit kaşıntı olarak başlayan alerjik reaksiyonlar, yanma hissi şeklinde de görülebilir ve daha da kötüsü ülseratif nekroz nedeni olabilir. Bu komplikasyonlar sülük tükürüğünde bulunan toksinlerden kaynaklanır (34). Sülüklerin tekrar kullanılması nedeniyle enfeksiyon gelişebilir ve tedavi alanında aşırı kullanım nedeniyle skar dokusu oluşabilir (2,9).

Kaynakça

1. Papavramidou N, Christopoulou-Aletra H. Medicinal use of leeches in the texts of ancient Greek, Roman and early Byzantine writers. Intern Med J 2009; 39 (9): 624-7.
2. Wells MD, Ralp T, Manktelow RT, Boyd JE. Bowen V. The medical leech: an old treatment revisited, Microsurgery 1993; 14: 183–6.
3. Sawyer RT. Johann Frederick Diffenbach: Successful use of leeches in plastic surgery in the 1820s. British J Plast Surg 2000; 53: 245-7.
4. Cole D. Clinical hirudology: Revival of an ancient art. N Z Med J 1985; 98: 28-9.
5. Carter, K. Codell Leechcraft in the Nineteenth Century. Journal of the Royal Society of Medicine 2001; 94: 38-42.
6. Pliny the Elder. Natural History, Vol 8, translated by H. Rackham, Harvard University Press, London, W. Heineman. 1938: 547.
7. Galen ‘On the natural faculties’ translated by A.J. Brock, The Loeb Classical Library. Harvard University Pres, Cambridge. Massachusetts and William Heinemann, London, 1952.
8. Daremberg Ch. Oeuvres d’Oribase, Vol. 2. Paris Imprimeries Imperiale; 1884: 69-73.
9. Chalain TM. Exploring the use of the medicinal leech: a clinical risk-benefit analysis. J Reconstr Microsurgery 1996;12(3):165-72.
10. Adams F. The Seven Books of Paulus Aegineta, Vol I. London: Sydenham Society 1844: 302-421.
11. Ibn-i Sina, El-Kanun Fi’t-Tıbb, Vol. 1, Translated by Esin Kahya. Atatürk Language and Culture Center, Ankara, 2009: 413-4.
12. Mory RN, Mindell D, Bloom DA. The leech and the physician: biology, etymology and medical practice with Hirudina medicinalis. World J Surg 2000; 24: 878-83.
13. Kaadan A N. The surgery of Al-Zahrawi, dar al- Qualam- Al Arabi, Aleppo, Syria, 1999: 318-44.
14. Munshi Y, I Ara, H Rafique and Z. Ahmad. Leeching in the history-a review. Pak. J. Biol. Sci 2008; 11: 1650-3.
15. Castiglioni A History of Medicine. Translated by Krumbhaar, E.B. 2nd ed. Knopf, New York 1947: 672-98.
16. Rolleston JD. Francois-Joseph-Victor Broussais 1772 to 1832: his life and doctrines. Proc R Soc Med 1959; 22: 405.
17. Adams S L. The medicinal leech. A page from Annelids of internal medicine. Ann Int Med 1988; 109:399-405.
18. Erdemir AD. Folklorik Tıpda Sülük Kullanımı ve Evrensel Gelişimi. İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 1979; 42:523-29.
19. Sabuncuoglu S. Cerrayetü’l Haniyye. Translated by I. Uzel Atatürk Kültür, Dil Tarih ve Yüksek Kurumu, Türk Tarih Kurumu Yayınları, Ankara 1992: 91-104.
20. Acıduman A. Sanizade Mehmet Ataullah Efendi ve Mi’yaru’l Etibba adlı eserinde çocuk hastalıkları. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2009; 52: 42-52.
21. Whitaker I S, Rao J,Izadi D,Butler P E. Historical Article: Hirudo medicinalis: ancient origins of the use of medicinal leeches throughout history. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2004; 42:133-7.
22. Haycraft JB. On the action of secretion obtained from the medicinal leech on coagulation of blood. Proc R Soc London 1884; 36: 478.
23. Upshaw J, Oleary JP. The medical leech: past and present. Am Surgeon 2000; 66: 313-4.
24. Batchelor A G C, Davison P, Sully L. The salvage of congested skin flaps by the application of leeches. Br J Plast Surg 1984; 34: 358-60.
25. Faust EC, Russel PF, Jurg RC. Craig and Faust’s Clinical Parasitology, 8 th ed. Philadelphia: Lea & Febiger 1970: 563–70.
26. Anurag S, Ridhima S. A brief review on applications of leech therapy. Archives of Applied Science Research 2010; 2 :271-4.
27. Pantuck AJ, Lobis MR, Ciocca R, Weiss RE. Penile replantation using the leech Hirudo medicinalis. Urology 1996; 48: 953-6.
28. Weinfeld AB, Yuksel E, Boutros S, at al. Clinical and scientific considerations in leech therapy for the management of acute venous congestion: An updated review. Ann Plast Surg 2000; 45: 207-12 .
29. Conforti ML, Connor NP, Heisey DM, at all. Evaluation of performance characteristics of the medicinal leech (Hirudo medicinalis) for the treatment of venous congestion. Plast Reconstr Surg 2002; 109(1): 228-35.
30. White S.S. History of dental and oral science in America. Published in American Academy of Dental Sciences. Philadelphia 1876: 75.
31. Hyson JM. Leech therapy: a history. J Hist Dent. 2005; 53(1): 25-7.
32. Frodel Jr, Barth P, Wagner J. Salvage of Partial facial soft tissue avulsions with medicinal leeches. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: 934-9.
33. Trovato MJ, Agarwal JP. Successful replantation of the ear as a venous flap. Ann Plast Surg 2008; 61: 164-8.
34. Itrat M, Zarnigar, Haque N. Historical aspects of leech therapy: a critical review. Int J Health Sci Res 2013; 3(7): 78-83.